（医学部医学科総合型選抜「富山県特別枠」志願者用） 本 人 現住所 署 名 保護者 現住所 署 名 （続柄 ） （注） 本用紙は，Ａ４サイズで印刷してください。 令和 年 月 日 私は，令和４年度富山大学医学部医学科総合型選抜「富山県特別枠」 に合格した場合は，確実に，富山大学医学部医学科に入学，卒業し， 医師免許を取得した後，指定された臨床研修病院で２年間臨床研修を 行い，その後引き続き，富山県地域医療確保修学資金貸与制度の規定 により，富山県知事が指定する県内の医療機関において，地域医療に 必要な診療科（小児科，外科，産科，麻酔科，救急科，総合診療科） に９年間（臨床研修を含めて11年間）勤務いたします。 以上，謹んで確約いたします。 富山大学長 富山県知事 確 約 書 宛
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