氏 立 学 分分 ( ア．就職者 ) （教育学部，経済学部「夜間主コース｣，医学部看護学科及び芸術文化学部志願者用） 志望学部等 名 歴 勤務先から自宅まで 通学のための 交通機関 大学から自宅まで 就職者 勤務時間 時 分 ～ 時 分 未就職者 現在の生活状況（主婦・家事手伝い等） １．本学部への進学の動機 ２．本学部で学びたいこと ３．本学卒業後の希望 イ．アルバイト 又はパート ふりがな 出身 高校等 （注）１ 受験番号欄は記入しないでください。 ２ ◎印欄は該当する項目についてのみ記入してください。 ３ 就職者欄の〔 〕については，該当事項を〇で囲んでください。 ４ 原則として，志願者本人が自筆で記入してください。 ５ 本用紙は，Ａ４サイズで印刷してください。 ふりがな ふりがな 出身 大学 昭和 平成 年 月高等学校卒業程度認定試験・大学入学資格検定合格 令和 ◎（参考） ◎（参考） ふりがな 勤務先◎（参考） （就職内定者を含む。） 学部 立 大学 第１志望 課程学科全日制 定時制 通信制 高等学校中等教育学校昼間部 夜間部 通信制 所在地 勤続年数 （採用年月日） 第２志望 学科（経済学部のみ）科 学部 学科 受験番号 通学のための 所要時間 〒 ◎（参考） 昭和 平成 年 月 日付 令和 年 月 第３志望 学科 （経済学部のみ） 昭和 平成 年 月 令和 卒業 卒業見込 昭和 平成 年 月 卒業 令和 富山大学社会人選抜志願理由書
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