【出願書類ではありません】 令和 年 月 日 検定料返還請求書 富山大学長 宛 請求者 郵便番号 住 所 フリガナ 氏 名 ○印 電話番号 （ ） － 富山大学へ ため，下記のとおり検定料の返還を請求いたします。 請求金額 金 円 振込先金融機関名 支店名・出張所名等 支 店 出張所 預金種目 普通 ・ 当座 ・ その他（ ） 口座番号 口座名義 フリガナ 氏名 住所 請求者との続柄 ※返還時の振込手数料は，都市デザイン学部第１次選抜不合格者を除いて受取人負担とします。 ・出願しなかった ・二重に払い込んだ ・多く払い込んだ ・第１次選抜（都市デザイン学部志願者のみ）で不合格となった － 38 －
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