【出願書類ではありません】 令和 年 月 日 検定料返還請求書 富山大学長 宛 請求者 郵便番号 住 所 フリガナ氏 名 ○印電話番号 （） － 富山大学へ ため，下記のとおり検定料の返還を請求いたします。 請求金額 金円 振込先金融機関名 支店名・出張所名等 支 店 出張所 預金種目 普通 ・ 当座 ・ その他（ ） 口座番号 口座名義 フリガナ 氏名 住所 請求者との続柄 ※返還時の振込手数料は，受取人負担とします。・出願しなかった・二重に払い込んだ・多く払い込んだ・出願受付後に本学が課す日本留学試験受験科目の不足等により出願無資格者となった－ 33 －
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