富山大学 私費外国人留学生入試 出願資格確認書フリガナ性別国 籍在留資格氏 名（ローマ字）（）志望学部・学科（コース）学部学科芸術文化学部志願者のみ選択生 年 月 日コース（工学部のみ）ａ ・ｂ 年 月 日 （ 歳）現住所〒電話番号 （） －携帯電話－－日本国内の連絡先（必須）住所〒電話番号 （） －氏名（フリガナ）志願者との関係学校歴区分学校名学校所在国名規 定 の修業年限在学期間入学年月卒業年月在学年・月数初等教育小学校年制年 月年 月年 月中等教育中学校年 月年 月年 月高等学校年 月年 月年 月その他年 月年 月年 月国際バカロレア資格取得資格取得年月 年月 アビトゥア資格取得資格取得年月 年月 資格取得年月 年月 ※年月は西暦で記入してください。特記事項（学歴の飛び級及び特別な事情等がある場合はここに記入してください。）2019 年度日本留学試験受 験 番 号日本語理 科総合科目数学出題言語物理 ・ 化学 ・ 生物コース1日本語コース2英 語※1 受験した教科・科目等の欄に○印を記入してください。（理科・数学及び出題言語は，それぞれの欄中から該当するものを○で囲んでください。）※2 ２回とも受験した者は，どちらか一方の受験番号を記入してください。（必ず志望先が指定する教科・科目等を受験している方を選択してください。）－ 35 －
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