（表面から続く） 活動歴 この調書の記載事項に誤りがないことを証明する。 令和 年 月 日 学校名 所在地 校長名 印 記載責任者職氏名 ○印 （注）１ 受験番号欄は記入しないでください。 ２ ｢主たる競技成績（５件以内）」，「特記事項」及び「活動歴」については，高等学校等在籍中の成 績等を記入してください。 ３ ｢主たる競技成績」における大会名は，正式名称を記入してください。 ４ ｢特記事項」には，「主たる競技成績」に記入できない段位，ランキング，賞，その他スポーツ活動 上，特記する必要があると思われるものを記入してください。 ５ ｢主たる競技成績」及び「特記事項」には，競技成績等記載事項を証明すると思われるもの（コピー 可，縮小・拡大してＡ４サイズに統一願います。）を添付すること。なお，証明するものがない場合は その旨記入してください。 ６ ｢活動歴」については，経験したスポーツ，種目，役職等について記入してください。 ７ この調書は，学校長が作成し，押印のうえ「厳封」願います。また，「厳封」したものの表に，「ス ポーツ活動調書在中」と明記してください。 ８ 本用紙は，Ａ４サイズで両面印刷してください。 － 104 －
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