（医学部看護学科推薦入試志願者用） 特別活動調書 １ 高等学校等における学内外での活動実績 （１）生徒会等活動及び課外活動（それぞれ１つのみ該当する番号を〇で囲むこと） 項 目 実 績 生徒会等活動 １ 生徒会長 ２ 生徒会執行部役員又は各委員会委員長 ３ クラス 委員長 ４ 各委員会委員又はクラス委員 課外活動 １ 部長，主将又は学外団体における強化選手 ２ 部活動役員 ３ 部員 （２）大会・コンクール等の実績（１つのみ記入） 開催年月 大会・コンクール等の名称 種 目 規 模 成績（個人・団体） 年 月 （３）ボランティア活動，研究活動及びサマースクールなどの活動（５つまで記入） 活動の期間 主催団体等の名称 活動の概要 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 ２ 外国語の資格等 取得年月 資格等の名称 認定機関の名称 取得級位・スコア等 年 月 年 月 年 月 記入については，裏面の（注）１～５を参照してください。 受験番号 ふりがな 氏 名 （裏面に続く） － 109 －
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