（表面から続く） （注）１ 受験番号欄は記入しないでください。 ２ ｢１ 高等学校等における学内外での活動実績」については，以下のとおり記入してください。 ｢（１）生徒会等活動及び課外活動」については，該当するものの中で最も重要と考えているも のの番号をそれぞれ１つのみ○で囲んでください。 ｢（２）大会・コンクール等の実績」については，高等学校等在籍中に参加，出場した大会，コン クール等の中で成績が３位（銅賞）以上のものを１つのみ記入してください。種目については，競技 名又は「○○の部」などを記入し，規模については，全国，都道府県，市町村などのレベルを記入し てください。 ｢（３）ボランティア活動，研究活動及びサマースクールなどの活動」については，該当するもの を５つまで記入してください。（学習塾や予備校主催のものは除く。） なお，記入内容が調査書で確認できない（可能性を含む。）場合には，その旨を証明できる書類を 添付してください。 ３ ｢２ 外国語の資格等」については，出願時までに取得した資格等（同一種類の資格については， 取得級位・スコア等が最高位のもの）を記入してください。（高等学校等入学以前のものを含む。） ただし，英語については，英検の取得級位又はTOEFLのスコアを評価の対象とします。 なお，資格の取得を証明する書類（認定証，成績証明書等）の写し（Ａ４サイズに統一）を添付し てください。 ４ 原則として，志願者本人が自筆で記入してください。 ５ 本用紙は，Ａ４サイズで両面印刷してください。 － 110 －
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